医学著作丨《消化病学（第2版）》（上）

发布于： 2026-11-02 09:24

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内容简介

《消化病学（第2版）》延续权威编写阵容，汇聚400余位国内一流专家共同编撰，将本书知识框架完成迭代升级。全书由首版9篇70章拓展至14篇136章，既注重经典诊疗理念的传承，细化临床诊疗流程与操作规范，为临床医师提供实用、可落地的诊疗参考；又强调前沿研究的转化，剖析学科发展趋势与未来方向，帮助青年医师、医学生构建系统的专业知识框架，助力科研工作者开拓研究思路。

新版内容将消化系统的多种疾病按食管、胃与十二指肠、肠道、肝、胆、胰、腹膜和肿瘤篇排列，疾病谱系的覆盖更为宽广与细化。在尽可能收集齐所有经典疾病时，弥补了首版对少见病、罕见病论述不足的缺憾，也与时俱进地记载了近年新认识的临床问题，如脂肪胰、普通变异型免疫缺陷病等。

部分摘录

小肠细菌过度生长丨病因与临床表现

一、病因与发病机制

小肠细菌过度生长（SIBO）是指小肠内细菌数量过多，导致胃肠道症状的一组临床综合征。

肠道菌群与人体的健康密切相关。肠道菌群绝大多数都存在于结肠中，数量约为10¹⁴菌落形成单位（CFU）/ml。健康成年人小肠内细菌数量较少，数量为10⁷-10¹¹CFU/ml，其主要原因为：①经口摄入的细菌绝大多数在胃内被胃酸和胃蛋白酶杀灭；②肠内胆汁酸盐和肠黏膜分泌的免疫球蛋白具有杀菌作用；③回盲瓣可防止结肠细菌反流至远端小肠；④消化间期的小肠移行性复合运动可防止细菌在小肠内积聚。

（一）SIBO病因

1. 胃酸过少胃大部切除术、减少胃酸分泌的手术（如迷走神经切断术）以及长期服用抑酸药物等可导致胃酸过少。当与其他易感病因共存时，胃酸过少可能是SIBO发生的一个重要因素。

2. 胃肠道解剖结构改变多种改变胃肠道解剖结构的外科手术与SIBO相关，如胃大部切除术、治疗肥胖的胃旁路术等。病理生理机制可能涉及胃酸减少、盲袢形成、食糜与胆汁/消化酶之间缺乏接触、肠内容物淤滞或再循环，以及肠道动力障碍等。

3. 肠道动力障碍小肠动力受损的疾病如糖尿病自主神经病变、系统性硬化症和假性肠梗阻等，导致细菌在小肠内停留时间过长，过度生长。

4. 免疫缺陷遗传性和获得性的低丙种球蛋白血症，以及细胞免疫疾病（如HIV感染）。

5. 多因素病因慢性胰腺炎合并SIBO的原因通常是多因素的，包括胰酶减少、炎症/麻醉药对肠道蠕动的影响等。另外，与乳糜泻、囊性纤维化、慢性肾脏病、慢性肠衰竭和肝脏疾病相关的SIBO也可能由多种病理生理因素导致。

（二）SIBO发病机制

1. 黏膜损伤肠道黏膜损伤会导致刷状缘酶（如乳糖酶、肽酶等）减少，导致更多未被吸收的碳水化合物被肠道细菌酵解，引起临床症状。细菌或其代谢物对上皮屏障的破坏会增加肠道通透性，严重情况可致蛋白丢失性肠病。一些细菌产生的肠毒素可能进一步加剧黏膜损伤。

2. 营养不良细菌对肠腔蛋白的消化使患者易出现营养不良，并可能导致低蛋白血症和水肿。由于厌氧菌对维生素B₁₂（钴胺素）的吸收和消耗，以及细菌产生的钴胺素类似物竞争性结合回肠受体，引起钴胺素吸收不良等，是钴胺素缺乏的重要原因。

3. 细菌代谢 SIBO对胆汁酸的分解和胆汁酸池的耗竭，可能导致脂肪和脂溶性维生素消化不良。过量的细菌合成维生素K及叶酸，可能导致血清高维生素K及叶酸水平。

二、临床表现

SIBO通常引起轻微的非特异性症状，如腹胀、腹泻和腹部不适，严重情况下可能出现脂肪泻和体重减轻，部分患者也可能无临床症状。患者可以表现为不同程度的营养不良。碳水化合物吸收不良可能引起腹泻、腹胀、腹围增加、腹部不适及食量下降；脂肪吸收不良可能导致脂肪泻、肛门排气恶臭、体重减轻、草酸肾结石，以及脂溶性维生素A、D和E的缺乏等。通常SIBO患者的体检结果正常，部分患者可能存在腹部膨隆，可闻及振水音。

小肠细菌过度生长丨检查与诊断治疗

一、辅助检查

目前临床上诊断SIBO最常用的检查是小肠液细菌培养和呼气试验。

1. 小肠液细菌培养 SIBO的传统诊断临界值为空肠抽吸物细菌浓度≥10⁵CFU/ml，但这一水平是基于有明显症状的高危患者。目前推荐十二指肠抽吸液的细菌浓度≥10³CFU/ml即可诊断SIBO。

2. 呼气试验呼气试验是最常用的间接检查方法，具有无创、费用较低且操作简单等优点。目前应用最广泛的为氢和甲烷呼气试验，即在摄入碳水化合物底物后测量呼出的氢气和甲烷。其基本原理为肠道细菌酵解碳水化合物是人体产生氢气和甲烷的唯一来源。当存在SIBO时，碳水化合物进入结肠前被过度生长的小肠细菌酵解产生氢气和甲烷，部分经肠黏膜吸收弥散入血，循环至肺随呼气排出。由于产甲烷菌不属于“细菌”，而属于古细菌域，故产甲烷菌的过度生长称为肠道产甲烷菌过度生长（IMO）。产甲烷菌过度生长与便秘症状存在相关性。

葡萄糖和乳果糖是氢和甲烷呼气试验中最常用的碳水化合物底物，分别称为葡萄糖氢呼气试验（GHBT）和乳果糖氢呼气试验（LHBT）。葡萄糖是一种主要在近端小肠吸收的单糖，而乳果糖是一种在结肠酵解的双糖。在正常生理条件下，近端小肠几乎完全吸收葡萄糖。在小肠细菌过量时，葡萄糖/乳果糖被酵解的时间较正常情况提前。

目前国内外尚缺乏统一的氢和甲烷呼气试验结果解读标准，2017年北美共识推荐的诊断标准为，口服75g葡萄糖或10g乳果糖：①90分钟内氢气值较基线值升高≥20ppm，可判定为GHBT或LHBT阳性；②甲烷呼气值≥10ppm，可判定为甲烷呼气试验阳性。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

若患者有腹胀、腹围增加、腹部不适、慢性腹泻等症状，应怀疑SIBO。诊断依据为：呼气试验（如氢和甲烷呼气试验）阳性，或十二指肠抽吸液培养显示细菌浓度≥10³CFU/ml。

（二）鉴别诊断

SIBO常作为某些疾病的伴发疾病，如肠道动力障碍（如肠易激综合征）、吸收不良（如胰腺功能不全）、免疫相关改变（如HIV感染）、全身性疾病（如糖尿病）等可能导致SIBO的发生。在诊断SIBO时，要注意对原发疾病的诊断。

三、治疗

SIBO的治疗主要包括三个方面：①治疗原发疾病；②改善相关的营养不良；③改善肠道微生态。

（一）病因治疗

识别和治疗潜在的病因是首要目标，如使用促动力药缓解肠道动力异常，尽可能停用或替代可能引起肠道淤滞的药物。然而，许多与SIBO相关的疾病，如内脏肌病、多发性空肠憩室等并不容易逆转。因此，营养缺乏的识别和纠正，以及改善肠道微生态为主要的治疗方式。

（二）营养管理

1. 营养干预对于确定缺乏微量营养素的患者，应补充微量营养素并定期监测其水平。对于体重减轻和营养不良的个体，应口服营养补充剂。对于严重营养不良的SIBO患者，需要肠内或肠外营养支持。

2. 饮食治疗 SIBO患者常伴有碳水化合物不耐受，限制碳水化合物如乳糖摄入，可能有益。低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇饮食对伴有肠易激综合征的患者可能有效。限制脂肪摄入，对伴有脂肪吸收不良（如短肠综合征、慢性胰腺炎）的患者可能有效。要素膳可用于对多种抗生素过敏、不愿使用抗生素或病程复发的SIBO患者。

（三）改善肠道微生态

1. 抗生素治疗口服抗生素是SIBO的主要治疗方法，治疗目标不是清除肠道菌群，而是修复、重塑肠道微生态环境，改善临床症状。由于检测技术的限制，临床选用抗生素仍以经验性为主。目前多种抗生素被用于治疗SIBO，如利福昔明、甲硝唑、克林霉素、新霉素、四环素、磺胺甲噁唑等。抗生素不仅可增加患者的呼气试验转阴率，还能显著改善SIBO相关的胃肠道症状，但目前在抗生素的种类、剂量、疗程和耐药性等方面仍缺乏广泛共识。

利福昔明是一种肠道非吸收性广谱抗生素，耐受性良好，通常作为首选的抗生素。利福昔明对SIBO的总根除率约为70%，但在治疗成功9个月后，约44%SIBO患者复发。

2. 益生元和益生菌益生元可能增加抗生素的疗效；益生菌可降低SIBO患者产氢量，提高转阴率，缓解腹痛。

四、预后

SIBO属于复发性疾病，复发的危险因素包括年龄较大、长期接受质子泵抑制剂治疗、既往腹部手术以及易感基础病持续存在等。

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